Արտրոզը հիվանդություն է, որը բնութագրվում է հոդի աստիճանական ոչնչացմամբ `հյուսվածքների դեգեներատիվ փոփոխությունների զարգացման պատճառով: Ըստ ԱՀԿ-ի `մոլորակի յուրաքանչյուր տասներորդ բնակիչը բախվում է այս խնդրին: 50 տարի անց հիվանդության զարգացման ռիսկը կազմում է մոտ 30%, իսկ 70 տարեկանում այն հասնում է 80-90%:
![Առողջ հոդ և ազդում է արթրոզով](/images/հոդվածներ/712/Առողջ%20հոդ%20և%20ազդում%20է%20արթրոզով.jpg)
ընդհանուր տեղեկություն
Արտրոզը քրոնիկ, երկարաժամկետ գործընթաց է, որը ազդում է ոչ միայն հոդերի վրա: Այն զարգանալուն պես դիստրոֆիկ և դեգեներատիվ փոփոխությունները ազդում են նաև օժանդակ ապարատի վրա: Ընթացքում հիվանդը կանգնած է աճառի և ոսկրային հյուսվածքի, հոդի պարկուճի և պերիարտիկուլյար բուրսայի, ինչպես նաև նրանց հետ շփվող մկանների, կապանների և ենթամաշկային հյուսվածքի բորբոքումների հետ:
Անկախ տեղայնացումից, պաթոլոգիական գործընթացը հետևում է մեկ սխեմայի: Նախ ՝ հյուսվածքի հաստության մեջ խախտվում է աճառի աճի և ոչնչացման գործընթացների միջև հավասարակշռությունը, և հավասարակշռությունը փոխվում է հօգուտ դիստրոֆիայի և հակադարձ զարգացման (դեգեներացիա): Այս պահին աչքի համար աննկատելի աճառի միկրոկառուցվածքի փոփոխություններ են տեղի ունենում, ինչը հանգեցնում է դրա նոսրացմանը և ճաքճքմանը:
Հիվանդության առաջընթացի հետ համատեղ հանգույցը կորցնում է իր առաձգականությունը և դառնում ավելի խիտ: Սա նվազեցնում է նրա կլանման ունակությունը, հյուսվածքի վնասման տեմպը անընդհատ աճում է շարժման ընթացքում թրթռանքի և միկրոտրավմայի պատճառով: Ոսկորոտ շերտի նոսրացումը առաջացնում է ոսկրային կառուցվածքների ակտիվ աճ, որի արդյունքում հոդերի հարթ մակերևույթում հայտնվում են հասկեր և ելուստներ. Զարգանում է օստեոարթրիտ: Շարժումները դառնում են ավելի սահմանափակ և ցավոտ: Տուժած տարածքը շրջապատող մկանների սպազմերը զարգանում են ՝ սրելով ցավը և դեֆորմացնելով վերջույթը:
Հիվանդության փուլերը
Հոդերի արտրոզը զարգանում է աստիճանաբար, և այդ գործընթացում կան երեք հաջորդական փուլեր, որոնք որոշում են հիվանդության ծանրությունը.
- 1-ին փուլ. Պաթոլոգիան չի հայտնաբերվում ռենտգենյան կամ ուլտրաձայնային հետազոտություններում, այնուամենայնիվ, ոչնչացման գործընթացներն արդեն սկսվել են. համատեղ հեղուկի կազմը փոխվում է, որի արդյունքում հյուսվածքները ստանում են ավելի քիչ սննդանյութեր և դառնում են ավելի զգայուն; ազդակիր տարածքի վրա սթրեսի ավելացումը առաջացնում է բորբոքում (արթրիտ) և ցավ;
- 2-րդ փուլը բնութագրվում է աճառային հյուսվածքի ակտիվ ոչնչացմամբ, և ոսկրային ողնաշարն ու աճը հայտնվում են հոդային տարածքի եզրերի երկայնքով (մակերեսների շփման տարածքը)այս պահին ցավերը դառնում են սովորական, և բորբոքային պրոցեսները կամ ավելի ուժեղ են, կամ ավելի թույլ: Պարբերաբար նշվում են հոդի հետ կապված մկանների ջղաձգությունները.
- 3-րդ փուլ. Ոչնչացման տարածքները ազդում են աճառի գրեթե ամբողջ մակերևույթի վրա, հոդային հատվածը դեֆորմացված է, ազդակիր վերջույթը շեղվում է իր առանցքից: շարժման շրջանակը նվազում է, և կապանները թուլանում և կարճանում են:
Որոշ փորձագետներ նաև բացահայտում են արթրոզի զարգացման IV փուլը: Այն բնութագրվում է հոդի գրեթե ամբողջական անշարժությամբ:
Դիտումներ
Կախված հիվանդության պատճառներից ՝ առանձնանում են առաջնային և երկրորդային արթրոզները: Առաջին դեպքում պաթոլոգիան ինքնուրույն է առաջանում նախատրամադրող գործոնների բարդ ազդեցության ֆոնի վրա: Երկրորդական ձևը այլ հիվանդությունների հետևանք է և բաժանված է հետևյալ խմբերի.
- նյութափոխանակության խանգարումների կամ էնդոկրին հիվանդությունների (հոդատապ, շաքարային դիաբետ, ակրոմեգալիա, հիպերպարաթիրոիդիզմ) պատճառած համատեղ վնաս;
- բնածին պաթոլոգիաների հետ կապված ոչնչացում (Պեգեթի հիվանդություն, ազդրի բնածին տեղաշարժ, սկոլիոզ, հեմոֆիլիա և այլն);
- հետվնասվածքային արթրոզ, որն առաջացել է կոտրվածքների, ճաքերի, նեկրոտիկ պրոցեսների կամ վիրաբուժական վիրահատությունների ֆոնի վրա, ինչպես նաև մասնագիտության առանձնահատկություններից բխող:
Օստեոարթրիտի ամենապահանջված դասակարգումը `կախված պաթոլոգիական գործընթացի տեղայնացումից.
- գոնարթրոզ. ծնկների վնասում, որի սորտերից մեկը ծալքավոր-ֆեմուրալ արթրոզն է.
- կոճային հոդի արթրոզ. տեղի է ունենում ծանր բեռի և հաճախակի վնասվածքների ֆոնի վրա.
- ոտնաթաթի հոդերի արտրոզ. ամենից հաճախ տուժում է ոտքի հետ հանգույցի մեծ մատը; վնասվածքը զարգանում է հոդատապի կամ հալյուքս վալգուսի ֆոնի վրա;
- ուսի արթրոզը բնութագրվում է ուսի վնասվածքով և հաճախ երիտասարդ տարիքում տեղի է ունենում ֆիզիկական ակտիվության բարձրացման ֆոնին (բեռնիչ, մարզիկ, շինարար):
- coxarthrosis. ազդրի հոդի վնասվածք; այն կարող է լինել ինչպես միակողմանի, այնպես էլ երկկողմ և 50-ից բարձր տարիքի մարդկանց հաշմանդամության ամենատարածված պատճառներից մեկն է.
- ողնաշարի արթրոզ. ողնաշարի միջև աճառային սկավառակների ոչնչացում, առավել հաճախ ազդում է արգանդի վզիկի և գոտկային ողնաշարի վրա;
- ձեռքի հոդերի արտրոզ. մատների հոդերը առավել հաճախ ազդում են, menopause- ում գտնվող կանայք հատկապես ենթակա են պաթոլոգիայի;
- արթրոզ է temporomandibular համատեղ. տեղի է ունենում բավականին հազվադեպ, առավել հաճախ `քրոնիկ բորբոքման ֆոնի վրա` մալկլուկացիայի կամ ոչ պատշաճ պրոթեզավորման պատճառով:
- Անկյունի արթրոզ. Հիվանդության հազվագյուտ ձև, որն առավել հաճախ կապված է այս տարածքի վնասվածքների հետ:
Արգացման պատճառները
Արտրոզի զարգացման հիմնական գործոնը փորձառու բեռի և այդ բեռին դիմակայելու հոդերի անհամապատասխանությունն է: Սուր կամ քրոնիկ, այս գործընթացը անխուսափելիորեն հանգեցնում է հյուսվածքի ոչնչացմանը:
Localանկացած տեղայնացման արթրոզի զարգացման ռիսկը մեծացնող պատճառների ցանկը ներառում է.
- ժառանգականություն;
- էնդոկրին պաթոլոգիա (շաքարային դիաբետ);
- հոդային ապարատի վնասվածքներ. կապտուկներ, տեղաշարժեր, կոտրվածքներ կամ ճեղքեր հոդային տոպրակի ներսում, կապանների ամբողջական կամ մասնակի խզվածքներ, թափանցող վերքեր;
- պարբերաբար ավելացած սթրեսը մասնագիտության հետ կապված հոդերի վրա;
- գիրություն;
- հիպոթերմային;
- հետաձգված հոդերի բորբոքային հիվանդություններ. սուր արթրիտ, տուբերկուլյոզ և այլն;
- արյան հիվանդություններ, որոնցում հաճախ տեղի են ունենում հոդերի արյունազեղումներ (հեմոֆիլիա);
- հորմոնալ մակարդակի կտրուկ փոփոխություններ (հղիություն, menopause);
- աթերոսկլերոզի, վարիկոզի, թրոմբոֆլեբիտի և այլնի հետ կապված շրջանառության տեղական խանգարումներ.
- աուտոիմուն հիվանդություններ (ռեւմատոիդ արթրիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ և այլն);
- շարակցական հյուսվածքի դիսպլազիա (բնածին պաթոլոգիա, ուղեկցվում է, inter alia, հոդերի ավելորդ շարժունակությամբ);
- մկանային-կմախքային համակարգի բնածին պաթոլոգիաները (հարթ ոտքեր, դիսպլազիա կամ ազդրի հոդի բնածին տեղաշարժ և այլն);
- 45-50 տարեկանից բարձր տարիքը (ռիսկերի աճը կապված է կոլագենի սինթեզի նվազման հետ);
- օստեոպորոզ (ոսկորների կորուստ);
- մարմնի քրոնիկական թունավորումը (ներառյալ ծանր մետաղների աղերը, թմրանյութերը, ալկոհոլը);
- վիրաբուժական միջամտություններ հոդերի վրա:
Ախտանշանները
Արտրոզի ախտանիշները գործնականում կախված չեն դրա պատճառներից և տեղայնացումից, քանի որ հոդերի փոփոխությունները հետևում են նույն սցենարին: Հիվանդությունը զարգանում է աստիճանաբար և սկսում է իրեն դրսեւորել արդեն այն ժամանակ, երբ աճառը բավականին լուրջ վնասված է:
Խնդիրների առաջին նշաններից մեկը տեղափոխման ժամանակ խնդրի տարածքում ճռճռոցն է: Այն առավել հաճախ տեղի է ունենում այն ժամանակ, երբ ազդում է ծնկը կամ ուսը: Միեւնույն ժամանակ, մարդը կարող է շարժունակության փոքր-ինչ նվազում զգալ երկար անգործությունից հետո, օրինակ, առավոտյան:
Հարցին, թե ինչ ախտանիշներ են առաջացել արտրոզով, հիվանդներից շատերն առաջին հերթին ցավ են անվանում: Սկզբում, աննշան և թույլ, աստիճանաբար այն ուժ է ստանում ՝ թույլ չտալով նորմալ շարժում: Կախված պաթոլոգիայի փուլից և տեղայնացումից, մարդը կարող է զգալ.
- մեկնարկային ցավեր. առաջանում են հոդի երկարատև անգործությունից հետո առաջին շարժումների ժամանակ և կապված են աճառի մակերևույթին ոչնչացված հյուսվածքի բարակ թաղանթի ձևավորման հետ; Աշխատանքի մեկնարկից հետո ֆիլմը շարժվում է, և անհանգստությունը վերանում է.
- ցավը երկար ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ (կանգնել, քայլել, վազել և այլն). առաջանում են հոդի ցնցող կլանիչ հատկությունների իջեցման պատճառով;
- եղանակային ցավեր. հրահրված է ցածր ջերմաստիճանից, խոնավությունից, մթնոլորտային ճնշման փոփոխությունից;
- գիշերային ցավեր. կապված է երակային գերբնակվածության և ոսկորների ներսում արյան ճնշման բարձրացման հետ;
- համատեղ շրջափակում. սուր, ծանր ցավ, որը կապված է համատեղ խոռոչում գտնվող աճառի կամ ոսկորի մի կտորի խախտման հետ:
Արտրոզը զարգանալուն պես ախտանիշներն ավելի նկատելի են դառնում, հիվանդը նշում է հետևյալ նշանները.
- առավոտյան խստության բարձրացում;
- ցավի տևողության ուժեղացում և ավելացում;
- շարժունակության նվազում;
- ոսկրային աճի պատճառով հոդի դեֆորմացիա;
- ոսկորների և հարակից հյուսվածքների դեֆորմացիա. գործընթացը հստակ տեսանելի է վերջույթների և մատների վրա, որոնք նկատելիորեն կորանում են:
Երբ բորբոքումը միանում է, ազդակիր տարածքը այտուցվում է, կարմրում և շոշափվում է տաք: Դրա վրա սեղմելը առաջացնում է ցավի կտրուկ աճ:
![Հոդացավեր արտրոզով](/images/հոդվածներ/712/Հոդացավեր%20արտրոզով.png)
Վերլուծություններ և ախտորոշումներ
Արթրոզը ախտորոշվում է օրթոպեդիկ վիրաբույժի կողմից: Նա հիվանդի մանրամասն հետազոտությունն է անցկացնում ՝ բողոքներն ու անամնեզը հայտնաբերելու համար: Բժիշկը մանրամասնորեն հարցնում է առաջին նշանների առաջացման ժամանակի և դրանց զարգացման արագության, տուժած վնասվածքների և հիվանդությունների, հարազատների մոտ նման խնդիրների առկայության մասին:
Արյան ընդհանուր թեստը թույլ է տալիս բացահայտել բորբոքային գործընթացը, որը հաճախ ուղեկցում է արտրոզին:
Ախտորոշման հիմնական մեթոդը ռենտգենոգրաֆիան է: Հետևյալ նշանները լավ պատկերացված են նկարում.
- համատեղ տարածքի նեղացում;
- շփվող ոսկորների ուրվագծերը փոխելը;
- ազդակիր տարածքում ոսկորների կոտրված կառուցվածք;
- ոսկորների աճեր (օստեոֆիտներ);
- վերջույթի կամ մատի առանցքի կորություն;
- հոդի ենթալուծում:
Ավելի մանրամասն ախտորոշման համար կարելի է նշանակել հետևյալը.
- համակարգչային տոմոգրաֆիա (CT);
- մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում (ՄՌՏ);
- Համատեղ ուլտրաձայնային;
- արտրոսկոպիա (հոդային խոռոչի ներքին հետազոտություն ՝ փոքր ծակոցով տեղադրված տեսախցիկի միջոցով);
- սցինտիգրաֆիա (դրանցում ոսկորների վիճակի և նյութափոխանակության գնահատում, ռադիոհեղատեսակների ներմուծմամբ):
Եթե հիվանդության երկրորդական բնույթ են կասկածում, նշանակվում են նեղ մասնագետների համապատասխան թեստեր և խորհրդատվություններ:
Հոդերի արթրոզի բուժում
Հոդերի արտրոզը բուժելու մեթոդի ընտրությունը կախված է հիվանդության պատճառներից, դրա փուլից և ախտանիշներից: Բժիշկների զինանոցում կան.
- դեղամիջոցներ;
- ոչ դեղորայքային բուժում;
- վիրաբուժական տեխնիկա:
Բացի այդ, հիվանդից պահանջվում է պահպանել խիստ դիետա և ապրելակերպի ճշգրտումներ `հոդերի հետագա վնասը նվազագույնի հասցնելու համար:
Թմրամիջոցների բուժում
Արտրոզի դեմ դեղեր նշանակելը երկու հիմնական նպատակ ունի.
- ցավի եւ բորբոքման հեռացում;
- աճառային հյուսվածքի վերականգնում կամ, համենայն դեպս, հետագա դեգեներացիայի դադարեցում:
Հիվանդի վիճակը մեղմելու համար օգտագործվում են տարբեր տեսակի դեղեր.
- ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր `պլանշետների, ներարկումների, քսուքների կամ մոմերի տեսքով; դրանք լավ են թեթեւացնում ցավն ու բորբոքումները;
- հորմոններ (կորտիկոստերոիդներ). ցուցված են ուժեղ ցավերի համար և, առավել հաճախ, ներարկվում են ուղղակիորեն համատեղ խոռոչի մեջ.
- այլ ցավազրկողներ, օրինակ ՝ սպազմոլիտիկ. օգնում են նվազեցնել ցավի մակարդակը ՝ մկանները հանգստացնելով.
Կարևոր է հիշել. Բոլոր տեսակի ցավազրկողներն օգտագործվում են միայն հիվանդի վիճակը մեղմելու համար: Դրանք չեն ազդում աճառի վիճակի վրա, և երկարատև օգտագործմամբ դրանք արագացնում են դրա ոչնչացումը և առաջացնում լուրջ կողմնակի բարդություններ:
Հոդերի վերականգնման հիմնական դեղամիջոցներն այսօր քոնդրոպրոտեկտորներն են: Դրանք նպաստում են աճառի սնուցմամբ հագեցմանը, դադարեցնում դրամազերծումը և սկսում բջիջների աճի գործընթացները: Միջոցներն ազդեցություն ունեն միայն հիվանդության զարգացման վաղ և միջին փուլերում և ենթակա են կանոնավոր երկարատև օգտագործման:
Հոնդրոպրոտեկտորների ազդեցությունը ուժեղացնելու համար օգնում են դեղամիջոցները, որոնք բարելավում են հյուսվածքներում միկրո շրջանառությունը և հակաբորբոքային գործակալները: Առաջիններն ապահովում են ազդակիր տարածքի թթվածնի և սննդանյութերի լավ մատակարարում, իսկ երկրորդները դանդաղեցնում են հյուսվածքների ոչնչացման գործընթացները:
Հատուկ դեղերի ընտրությունը, դրանց դեղաքանակը և օգտագործման եղանակը բժշկի պարտականությունն է:
Դեղորայքային բուժում
Ոչ դեղորայքային բուժումը ներառում է հետևյալ մեթոդները.
- ֆիզիոթերապիա:
- ցնցող ալիքի թերապիա. ոչնչացնում է ոսկորների աճը և խթանում արյան շրջանառությունը ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով:
- ավտոմատացված էլեկտրոմիոստիմուլյացիա. մկանների կծկումը խթանելու համար էլեկտրական ազդակների ազդեցությունը;
- ուլտրաֆոնոֆորեզ. ուլտրաձայնի ազդեցությունը դեղերի օգտագործման հետ համատեղ;
- օզոնային թերապիա. համատեղ գազի պարկուճում հատուկ գազային խառնուրդի ներդրում;
- ֆիզիոթերապիա;
- մեքենաթերապիա. վարժությունների թերապիա սիմուլյատորների օգտագործմամբ;
- հոդերի ձգում `սթրեսը նվազեցնելու համար;
- մերսում
Վիրաբուժություն
Ամենից հաճախ վիրաբույժի օգնությունը պահանջվում է հիվանդության ծանր փուլերում: Կախված պաթոլոգիական գործընթացի տեղայնացումից և վնասի աստիճանից, կարող է նշանակվել հետևյալը.
- պունկցիա. հոդի ծակել հեղուկի մի մասի հեռացման հետ և, եթե ցուցված է, դեղերի կառավարում;
- ուղղիչ օստեոտոմիա. ոսկրի մի մասի հեռացում, որին հաջորդում է ամրացումը այլ անկյան տակ `հոդից բեռը թեթեւացնելու համար;
- էնդոպրոթեզավորում `վնասված հոդի փոխարինում պրոթեզով; օգտագործվում է ծայրահեղ առաջադեմ դեպքերում:
Երեխաների օստեոարթրիտ
Օստեոարթրիտը համարվում է տարեց մարդկանց հիվանդություն, բայց այն կարող է առաջանալ նաև երեխաների մոտ: Պաթոլոգիայի ամենատարածված պատճառներն են.
- բնածին շարակցական հյուսվածքի պաթոլոգիա;
- ծանր վնասվածքներ;
- ժառանգականություն;
- նյութափոխանակության խանգարումներ և էնդոկրին գեղձերի աշխատանքը;
- օրթոպեդիկ խանգարումներ (հարթ ոտքեր, սկոլիոզ և այլն);
- ավելաքաշ:
Երեխաների արթրոզը հազվադեպ է ուղեկցվում ծանր ախտանիշներով. Ցավն իր բնույթով ցավոտ է, իսկ գործառույթի խստությունն ու սահմանափակումը գործնականում բացակայում են: Դեգեներատիվ փոփոխությունները հայտնաբերվում են ռենտգեն, ՄՌՏ և ուլտրաձայնային հետազոտություններում: Բուժման գործընթացում օգտագործվում են նույն միջոցները, ինչ մեծահասակների մոտ: Առավելագույն ուշադրություն է դարձվում ֆիզիկական թերապիան և ֆիզիոթերապիան, քանի որ երիտասարդ տարիքում դրանք հատկապես արդյունավետ են: Առանց բուժման հիվանդությունը վաղ թե ուշ վերածվում է առաջադեմ փուլի ՝ շարժունակության լիակատար կորստով:
Դիետա
Դիետան արտրոզների բուժման ամենակարևոր գործոններից մեկն է: Եթե ավելորդ քաշ ունեք, հարկավոր է այն նվազեցնել ՝ հոդերի վրա սթրեսը նվազեցնելու համար: Այս դեպքում սահմանվում է հավասարակշռված դիետա կալորիաների դեֆիցիտով: Անկախ մարմնի զանգվածի ինդեքսից, բժիշկները խորհուրդ են տալիս ամբողջովին հրաժարվել.
- արագ ածխաջրեր (շաքար, աղանդեր, ալյուր);
- ալկոհոլային խմիչքներ;
- համեմունքներ;
- հատիկաընդեղեն;
- ուժեղ թեյ և սուրճ;
- չափազանց յուղոտ և կծու սնունդ:
Բացառված չեն պահածոները և ենթամթերքները, բայց զգալիորեն սահմանափակված են, ինչպես նաև աղը: Օստեոարթրիտի իդեալական սնունդը ներառում է.
- նիհար միս;
- ձուկ և ծովամթերք;
- ձու;
- կաթնամթերք;
- կտավատի և ձիթապտղի բուսական յուղեր;
- բանջարեղեն և միրգ, մեծ քանակությամբ կանաչի;
- ձավարեղեն ՝ չափավոր, կոշտ ցորենի մակարոնեղեն;
- կոլագենի բարձր պարունակությամբ ապրանքներ (ժելե միս, ասպիկ, ժելե):
Պրոֆիլակտիկա
Արտրոզը ավելի հեշտ է կանխել, քան բուժել: Որպեսզի ձեր հոդերը տարիներ շարունակ առողջ լինեն, խորհուրդ է տրվում.
- ապրել ակտիվ ապրելակերպով;
- պարբերաբար վարժություններ անել և այցելել լողավազան;
- ճիշտ ուտել, բավարար քանակությամբ օմեգա -3 և կոլագեն սպառում;
- չեն գերազանցում BMI նորմը;
- հագնել հարմարավետ կոշիկներ:
Եթե հիվանդությունը ախտորոշվում է վաղ փուլում, խորհուրդ է տրվում պարբերաբար անցնել սպա-բուժում, ինչպես նաև բացառել մասնագիտական ռիսկի գործոնները.
Հետեւանքները և բարդությունները
Օստեոարթրիտը շատ դանդաղ է զարգանում: Բժշկի նշանակումները կատարվելիս դրա ընթացքը զգալիորեն դանդաղեցնում է, ինչը թույլ է տալիս շատ ավելի երկար պահպանել հոդերի շարժունակությունը: Անդառնալի հետեւանքները զարգանում են առանց բուժման.
- հոդի խիստ դեֆորմացիա;
- շարժունակության նվազում մինչև դրա ամբողջական կորուստ (անկիլոզ);
- վերջույթի կրճատում (ծնկի կամ ազդրի հոդի վնասմամբ);
- ոսկորների դեֆորմացիա, վերջույթների և մատների կորություն:
Կանխատեսում
Արտրոզի կանխատեսումը կախված է հիվանդության ձևից, դրա աստիճանից և բուժման որակից: Պաթոլոգիան հաշմանդամության ամենատարածված պատճառներից մեկն է, իսկ առաջավոր դեպքերում `շարժվելու ունակությունը և ինքնասպասարկման պատճառները: Theնկների և ազդրերի հոդերի ծանր վնասվածքներով հիվանդը ստանում է առաջին կամ երկրորդ խմբի հաշմանդամություն (կախված է վնասվածքի փուլից և տարածությունից):